برنامه تغذیه
فرم دریافت اطلاعات
فرم دریافت برنامه تغذیه
مرحله
1
از
6
16%
اطلاعات فردی
نام و نام خانوادگی
اسم
جنسیت
زن
مرد
تاریخ
MM slash DD slash YYYY
تلفن
قد (cm)
وزن (kg)
دور مچ (cm)
وضعیت تعامل
شغل
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
ساعت تمرین
ساعت
:
دقیقه
صبح
بعد از ظهر
ق.ظ/ب.ظ
هدف تمرین
فعالیت ورزشی
در شبانه روز چند ساعت میخابید ؟
ساعت
:
دقیقه
آیا غالبا دچار خستگی و بی حالی هستید ؟
بله
خیر
در صورت انجام فعالیت ورزشی نوع و میزان آن را ذکر نمایید
میزان فعالیت روزانه
بدون انتخاب
کم
متوسط
فعال
خیلی زیاد
عادت غذایی
مصرف الکل
بله
خیر
مصرف سیگار
بله
خیر
تعداد روزانه سیگار
مصرف مواد مخدر
بله
خیر
نام غذایی که دوست ندارید
حساسیت و محدودیت غذایی
در صورت داشتن حساسیت به بعضی از مواد غذایی و یا هر چیزی ( مانند دارو ) نوع آن را ذکر کنید
به کدامیک از موارد زیر مبتلا هستید
ناراحتی قلبی عروقی
چربی خون بالا
کم خونی
کم کاری تیرویید
ناراحتی های گوارشی
بیماری کلیوی
تاخیر رشد
دیابت
فشار خون
سوابق پزشکی
به کدام یک از مشکلات مربوط به غذا خوردن را دارید
تهوع
استفراغ
بلع و جویدن
نفخ
دلپیچه
دل درد
اسهال
ترش کردن
یبوست
آیا داروی خاصی مصرف میکنید ؟
بله
خیر
نام دارو
آیا از مکمل ویتامین استفاده میکنید ؟
بله
خیر
در صورت داشتن بیماری و یا سابقه عمل جراحی ، آن را شرح دهید
بیشترین وزنی که تا کنون داشتید
آیا قبلا اقدام به مشاوره تغذیه و رژیم درمانی نموده اید ؟
بله
خیر